Safety Insight with Fendy Novento

Berikut adalah daftar pertanyaan untuk mengidentifikasi faktor kesalahan manusia (metode TapRooT). Jika jawaban YA, lakukan analisis mendalam pada faktor terkait:

1. Pertanyaan terkait dengan individu
   1. Apakah korban mengalami kelelahan , emosi terganggu, distraksi, atau merasa kewalahan? – jika YA, coba lihat faktor Human Engineering dan Work Direction
   2. Apakah korban tidak menggunakan prosedur tertulis yang seharusnya ada? – jika YA, coba lihat faktor Prosedur, Work Direction, dan Human Engineering
   3. Apakah terjadi kesalahan saat korban menggunakan atau mengikuti prosedur? – jika YA, coba lihat faktor Prosedur
   4. Apakah alarm atau indikator yang dibutuhkan tidak tersedia atau salah dipahami? – jika YA, coba lihat faktor Human Engineering
   5. Apakah ada salah pengoperasian pada kontrol, alarm, atau peralatan kerja? – jika YA, coba lihat faktor Human Enginering, Training, dan Prosedur
   6. Apakah korban kurang keterampilan atau pengetahuan dalam melaksanakan tugas tersebut? – jika YA, coba lihat faktor Training dan Work Direction
   7. Apakah lingkungan kerja kurang mendukung (panas, gelap, sempit, atau berbahaya)? – jika YA, coba lihat faktor Human Engineering
   8. Apakah pekerjaan melibatkan gerakan berulang, posisi tidak nyaman, atau beban berat? – jika YA, coba lihat faktor Human Engineering, Training, dan Work Direction
2. Pertanyaan terkait dengan kerja tim
   1. Apakah terjadi kendala dalam komunikasi verbal atau serah terima shift? – jika YA, coba lihat faktor Komunikasi
   2. Apakah pembagian peran dan batasan kerja (siapa, apa, kapan, dimana) kurang jelas? – jika YA, coba lihat faktor Komunikasi, Work Direction, dan Training
   3. Apakah insiden melibatkan hambatan komunikasi antar-unit atau lintas organisasi? – jika YA, coba lihat faktor Komunikasi
3. Pertanyaan terkait dengan sistem manajemen
   1. Apakah pekerjaan dilakukan tergesa-gesa atau mengambil jalan pintas (shortcut)? – jika YA, coba lihat faktor Mgmt.System dan Work Direction
   2. Apakah peringatan terkait insiden ini/kejadian serupa pernah dilaporkan sebelumnya? – jika YA, coba lihat faktor Mgmt.System
   3. Apakah kebijakan atau prosedur yang ada kurang memadai, tidak tesedia, atau tidak diterapkan? – jika YA, coba lihat faktor Mgmt. System, Prosedur, dan Work Direction
   4. Apakah pemeriksaan quality control yang independen seharusnya bisa mencegah insiden ini? – jika YA, coba lihat faktor Quality Control

ditulis dari tembagapura – 10/04/2026

Berikut adalah pembelajaran kasus kecelakaan tambang triwulan I Tahun 2026 sebagaimana tersurat dalam SE KaIT Nomor B-6705/MB.07/DBT.KP/2026 tanggal 17 Juli 2026 untuk peningkatan kewaspadaan dalam upaya peningkatan kinerja Keselamatan Pertambangan.

1. masih terdapat kelemahan yang berulang dalam pengendalian risiko kritis (SMKP II.2.4), pengawasan operasional (SMKP III.5), manajemen perusahaan jasa pertambangan (SMKP IV.8), kepatuhan terhadap desain (SMKP IV.6) dan prosedur kerja aman (SMKP IV.1.1), serta kesiapsiagaan tanggap darurat dan penanganan medis pascakejadian (SMKP IV.9)
2. demografi menunjukkan sebanyak 57% (Triwulan I, 39%) korban merupakan pekerja dengan masa kerja 0 – 2 tahun dan 93% (Triwulan I, 92%) korban berasal dari perusahaan kontraktor dan subkontraktor
3. faktor pribadi yang muncul adalah ketidakpatuhan terhadap tata cara kerja; kurangnya pemahaman terhadap bahaya dan risiko pekerjaan; rendahnya disiplin terhadap prosedur dan arahan pengawas; lemahnya sistem pembinaan, pengawasan dan verifikasi kompetensi.
4. faktor pekerjaan yang muncul adalah kurang memadainya kuantitas dan kualitas pengawasan khususnya bagi pekerja baru; belum efektifnya manajemen risiko pekerjaan berisiko tinggi; serta ketidaksesuaian antara desain, prosedur dan pelaksanaan operasional di lapangan
5. tindakan pengendalian yang perlu dilakukan sebagai berikut,
   • melakukan management walkthrough – inspeksi ke area2 berisiko tinggi (SMKP V.2)
   • memastikan terlaksananya fungsi evaluasi kinerja perusahaan jasa pertambangan (SMKP IV.8.3)
   • memastikan sistem respon dan penanganan medis pasca-kejadian telah disusun, diuji, dan ditingkatkan secara berkelanjutan (SMKP IV.9)
   • memastikan seluruh hasil inspeksi, investigasi, dan audit sudah ditindaklanjuti (SMKP V.7)
   • memastikan KTT memiliki kewenangan dan dukungan yang memadai (SMKP III.2.1)
   • memastikan bagian K3 dan KO berperan aktif sebagai fungsi assurance dan advisori manajemen risiko (SMKP III.4)
   • memastikan adanya penguatan sistem pembinaan, verifikasi kompetensi (SMKP III.10.2), pendampingan pekerja, dan pengawasan berlapis bagi pekerja baru, kontraktor, dan subkontraktor (SMKP III.5)
   • memastikan seluruh kegiatan operasional dilaksanakan sesuai dengan desain, kajian teknis, dan rekomendasi rekayasa yang mempertimbangkan faktor keamanan pada kondisi ekstrem, serta setiap penyimpangan dikendalikan melalui mekanisme yang sah (SMKP IV.4.5, IV.6)

Tembagapura – 2/8/2026

Berikut adalah pembelajaran kasus kecelakaan tambang triwulan I Tahun 2026 sebagaimana tersurat dalam SE KaIT Nomor B-3288/MB.07/DBT.KP/2026 tanggal 1 April 2026 untuk peningkatan kewaspadaan dan kinerja Keselamatan Pertambangan.

1. masih terdapat kelemahan yang berulang dalam pengendalian risiko kritis (SMKP II.2.4), pengawasan operasional (SMKP III.5), manajemen perusahaan jasa pertambangan (SMKP IV.8), kepatuhan terhadap desain (SMKP IV.6) dan prosedur kerja aman (SMKP IV.1.1), serta kesiapsiagaan tanggap darurat dan penanganan medis pascakejadian (SMKP IV.9)
2. demografi menunjukkan sebanyak 39% korban merupakan pekerja dengan masa kerja 0 – 2 tahun dan 92% korban berasal dari perusahaan kontraktor dan subkontraktor
3. faktor pribadi yang muncul adalah ketidakpatuhan terhadap tata cara kerja; kurangnya pemahaman terhadap bahaya dan risiko pekerjaan; rendahnya disiplin terhadap prosedur dan arahan pengawas; lemahnya sistem pembinaan, pengawasan dan verifikasi kompetensi.
4. faktor pekerjaan yang muncul adalah kurang memadainya kuantitas dan kualitas pengawasan; belum efektifnya manajemen risiko pekerjaan berisiko tinggi; serta ketidaksesuaian antara desain, prosedur dan pelaksanaan operasional di lapangan
5. tindakan pengendalian yang perlu dilakukan sebagai berikut,
   • melakukan management walkthrough – inspeksi ke area2 berisiko tinggi (SMKP V.2)
   • memastikan terlaksananya fungsi evaluasi kinerja perusahaan jasa pertambangan (SMKP IV.8.3)
   • memastikan sistem respon dan penanganan medis pasca-kejadian telah disusun, diuji, dan ditingkatkan secara berkelanjutan (SMKP IV.9)
   • memastikan seluruh hasil inspeksi, investigasi, dan audit sudah ditindaklanjuti (SMKP V.7)
   • memastikan KTT memiliki kewenangan dan dukungan yang memadai (SMKP III.2.1)
   • memastikan bagian K3 dan KO berperan aktif sebagai fungsi assurance dan advisori manajemen risiko (SMKP III.4)
   • memastikan adanya penguatan sistem pembinaan, verifikasi kompetensi (SMKP III.10.2), pendampingan pekerja, dan pengawasan berlapis bagi pekerja baru, kontraktor, dan subkontraktor (SMKP III.5)
   • memastikan seluruh kegiatan operasional dilaksanakan sesuai dengan desain, kajian teknis, dan rekomendasi rekayasa yang mempertimbangkan faktor keamanan pada kondisi ekstrem, serta setiap penyimpangan dikendalikan melalui mekanisme yang sah (SMKP IV.4.5, IV.6)

Berikut adalah contoh insiden seorang pekerja terperosok ke dalam lubang sehingga mengakibatkan cedera kaki menggunakan metode 5 Why,

• Seorang pekerja terperosok ke dalam lubang. Why?
• Pekerja tidak melihat lubang tersebut. Why?
• Kondisi sekitar gelap menjelang malam. Why?
• Pekerja tersebut kerja lembur (single root cause)
• Tindakan koreksi: melakukan konseling kepada pekerja tersebut untuk lebih berhati-hati ketika berjalan pulang menjelang malam karena lembur

Pertanyaan selanjutnya adalah Apakah dengan menemukan single root cause dan juga tindakan koreksi di atas akan mencegah kejadian yang sama terulang kembali? Apakah konsekuensi yang timbul dapat lebih buruh dari cedera kaki? Jawaban terhadap dua pertanyaan ini menentukan apakah perlu dilakukan analisis lebih mendalam atau tidak.

Berikut adalah pertanyaan yang dapat diajukan terkait insiden di atas apabila hendak dilakukan analisis mendalam,

1. Bagaimana proses terbentuknya lubang tersebut?
2. Apakah tidak ada lampu penerangan menjelang malam?
3. Apakah tidak ada tanda peringatan/demarkasi adanya lubang tersebut?

Menggunakan metode 5 Why untuk setiap pertanyaan di atas akan memberikan multiple root causes sebagai berikut,

1. Lubang tersebut terbentuk karena ada aktivitas lalu lalang alat berat di lokasi
2. Lampu penerangan ada tapi dalam kondisi mati sejak 2 minggu yang lalu
3. Ada tanda/rambu peringatan adanya lubang tersebut tapi tidak terlihat karena terlalu kecil

Alhasil tindakan koreksi yang dibuat adalah sebagai berikut,

1. Membatasi pergerakan lalu lalang alat berat di lokasi
2. Memperbaiki lampu penerangan
3. Membuat tanda/rambu yang lebih terlihat dan/atau demarkasi sampai lubang tersebut ditutup/diperbaiki

Tembagapura- 14/03/2026 (FN)

Tulisan ini merupakan lanjutan dari tulisan sebelumnya terkait Bukti Insiden Pertambangan. Setelah mengumpulkan bukti, langkah berikutnya adalah membuat kronologis kejadian, melakukan analisis kejadian untuk menentukan penyebab langsung dan penyebab dasar, dan membuat kesimpulan (lihat tulisan SNI 7081:2023 Penyelidikan Insiden Pertambangan). Berikut adalah kategori penyebab langsung dan penyebab dasar yang dapat digunakan sebagai acuan,

Semoga bermanfaat – FN