Archive

Archive for the ‘Incident Investigation’ Category

TapRoot RCA for Equipment Failure

November 24, 2024 Leave a comment

Equipment Failure merupakan salah satu hal yang dapat dianalisis dalam TapRoot dengan root cause sebagai berikut,

  • Kegagalan kecil yang ditoleransi
  • Kegagalan desain
    • spesifikasi desain perlu perbaikan
      • spesifikasi perlu perbaikan
      • desain tidak sesuai spesifikasi
      • problem tidak diantisipasi
    • review desain perlu perbaikan
      • Management of Change perlu perbaikan
      • analisis risiko perlul perbaikan
  • Peralatan/bagian peralatan yang rusak
    • procurement
    • manufacturing
    • handling
    • storage
    • quality control
  • Preventive/Predictive Maintenance
    • tidak ada PM
    • PM perlu perbaikan
  • Kegagalan berulang
    • tindakan koreksi perlu perbaikan
    • tindakan koreksi belum diimplementasikan
    • tidak ada trending

Semoga bermanfaat – FN

TapRoot RCA for Management System

November 2, 2024 Leave a comment

Mangement System merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,

  1. Standar, kebijakan, aturan perlu perbaikan
    • tidak ada standar, kebijakan, dan aturan
    • kurang ketat
    • membingungkan atau tidak lengkap
    • kesalahan teknis
    • gambar/print out perlu perbaikan
  2. Standar, kebijakan, aturan tidak digunakan
    • komunikasi standar, kebijakan, aturan perlu perbaikan
    • ada perubahan
    • penegakan perlu perbaikan
    • tidak mungkin diimplemntasikan
    • akuntabilitas perlu perbaikan
  3. Evaluasi dan partisipasi karyawan
    • evaluasi dan audit jarang
    • evaluasi dan audit kurang dalam
    • evaluasi dan audit tidak indepneden
    • komunikasi karyawan perlu perbaikan
    • umpan balik karyawan perlu perbaikan
  4. Tindakan koreksi
    • tindakan koreksi perlu perbaikan
    • tindakan koreksi belum diimplementasikan
    • trending perlu perbaikan

Semoga bermanfaat – FN

TapRoot RCA for Quality Control

November 2, 2024 Leave a comment

Quality Control merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,

  1. Tidak ada inspeksi
    • inspeksi tidak diperlukan
    • tidak ada obyek inspeksi
    • obyek inspeksi terlewatkan
  2. Inspeksi perlu perbaikan
    • instruksi inspeksi masih kurang
    • teknik inspeksi masih kurang
    • gangguan dari pihak luar

Semoga bermanfaat – FN

TapRoot RCA for Communication

October 27, 2024 Leave a comment

Communication merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,

  1. Tidak ada komunikasi / komunikasi tidak tepat
    • sarana komunikasi kurang
    • komunikasi yang terlambat
  2. Kurangnya handover
    • tidak ada standar proses handover
    • tidak menggunakan proses handover
    • proses handover kurang
  3. Komunikasi verbal yang disalahpahami
    • tidak menggunakan istilah yang standar
    • standar yang kurang
    • tidak menggunakan proses feedback
    • pesan terlalu panjang
    • lingkungan yang bising
    • bahasa yang tidak dipahami

Semoga bermanfaat – FN

TapRoot RCA for Work Direction

October 26, 2024 Leave a comment

Work Direction merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,

  1. Persiapan Kerja
    • tidak ada persiapan
    • izin kerja/instruksi kerja kurang
    • pre-job kurang
    • pendampingan kurang
    • penjadwalan kurang
    • LOTO kurang
    • APD/Fall Protection kurang
  2. Pemilihan Pekerja
    • kualifikasi kurang
    • kelelahan/fatigue
    • perasaan kecewa/tidak senang/marah
    • penyalahgunaan obat
    • pemilihan pekerja kurang
  3. Pengawasan selama pekerjaan
    • tidak ada pengawasan
    • kerja sama tim kurang

Semoga bermanfaat – FN