Home > Incident Investigation > TapRoot RCA for Procedure

TapRoot RCA for Procedure


Prosedur merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkan root cause dari prosedur sebagai berikut,

  1. prosedur tidak digunakan/tidak diikuti
    • tidak ada prosedur
    • prosedur tidak tersedia ketika akan digunakan
    • prosedur terlalu sulit untuk digunakan
    • prosedur tidak diperlukan, walaupun seharusnya digunakan
  2. isi prosedur salah
    • salah ketik (typo)
    • urutannya salah
    • ada kondisi/task yang belum dimasukkan
    • menggunakan versi yang salah
    • reviewer diperlukan untuk validasi
  3. prosedur diikuti secara salah
    • format membingungkan
    • lebih dari 1 task setiap item
    • penggunaan referensi yang berlebihan
    • penggunaan satuan yang berbeda
    • batasan angka tidak jelas
    • kurang detail
    • perhitungan angka salah
    • grafik/desain kurang jelas
    • validator disalahgunakan
    • tidak ada validator
    • instruksi yang ambigu
    • identifikasi peralatan kurang lengkap

Semoga bermanfaat – FN

  1. No comments yet.
  1. No trackbacks yet.

Leave a comment