Archive
Pembelajaran Kasus Kecelakaan Tambang Triwulan I Tahun 2026
Berikut adalah pembelajaran kasus kecelakaan tambang triwulan I Tahun 2026 sebagaimana tersurat dalam SE KaIT Nomor B-3288/MB.07/DBT.KP/2026 tanggal 1 April 2026 untuk peningkatan kewaspadaan dan kinerja Keselamatan Pertambangan.
- masih terdapat kelemahan yang berulang dalam pengendalian risiko kritis (SMKP II.2.4), pengawasan operasional (SMKP III.5), manajemen perusahaan jasa pertambangan (SMKP IV.8), kepatuhan terhadap desain (SMKP IV.6) dan prosedur kerja aman (SMKP IV.1.1), serta kesiapsiagaan tanggap darurat dan penanganan medis pascakejadian (SMKP IV.9)
- demografi menunjukkan sebanyak 39% korban merupakan pekerja dengan masa kerja 0 – 2 tahun dan 92% korban berasal dari perusahaan kontraktor dan subkontraktor
- faktor pribadi yang muncul adalah ketidakpatuhan terhadap tata cara kerja; kurangnya pemahaman terhadap bahaya dan risiko pekerjaan; rendahnya disiplin terhadap prosedur dan arahan pengawas; lemahnya sistem pembinaan, pengawasan dan verifikasi kompetensi.
- faktor pekerjaan yang muncul adalah kurang memadainya kuantitas dan kualitas pengawasan; belum efektifnya manajemen risiko pekerjaan berisiko tinggi; serta ketidaksesuaian antara desain, prosedur dan pelaksanaan operasional di lapangan
- tindakan pengendalian yang perlu dilakukan sebagai berikut,
- melakukan management walkthrough – inspeksi ke area2 berisiko tinggi (SMKP V.2)
- memastikan terlaksananya fungsi evaluasi kinerja perusahaan jasa pertambangan (SMKP IV.8.3)
- memastikan sistem respon dan penanganan medis pasca-kejadian telah disusun, diuji, dan ditingkatkan secara berkelanjutan (SMKP IV.9)
- memastikan seluruh hasil inspeksi, investigasi, dan audit sudah ditindaklanjuti (SMKP V.7)
- memastikan KTT memiliki kewenangan dan dukungan yang memadai (SMKP III.2.1)
- memastikan bagian K3 dan KO berperan aktif sebagai fungsi assurance dan advisori manajemen risiko (SMKP III.4)
- memastikan adanya penguatan sistem pembinaan, verifikasi kompetensi (SMKP III.10.2), pendampingan pekerja, dan pengawasan berlapis bagi pekerja baru, kontraktor, dan subkontraktor (SMKP III.5)
- memastikan seluruh kegiatan operasional dilaksanakan sesuai dengan desain, kajian teknis, dan rekomendasi rekayasa yang mempertimbangkan faktor keamanan pada kondisi ekstrem, serta setiap penyimpangan dikendalikan melalui mekanisme yang sah (SMKP IV.4.5, IV.6)
Metode 5 Why dalam analisis insiden
Berikut adalah contoh insiden seorang pekerja terperosok ke dalam lubang sehingga mengakibatkan cedera kaki menggunakan metode 5 Why,
- Seorang pekerja terperosok ke dalam lubang. Why?
- Pekerja tidak melihat lubang tersebut. Why?
- Kondisi sekitar gelap menjelang malam. Why?
- Pekerja tersebut kerja lembur (single root cause)
- Tindakan koreksi: melakukan konseling kepada pekerja tersebut untuk lebih berhati-hati ketika berjalan pulang menjelang malam karena lembur
Pertanyaan selanjutnya adalah Apakah dengan menemukan single root cause dan juga tindakan koreksi di atas akan mencegah kejadian yang sama terulang kembali? Apakah konsekuensi yang timbul dapat lebih buruh dari cedera kaki? Jawaban terhadap dua pertanyaan ini menentukan apakah perlu dilakukan analisis lebih mendalam atau tidak.
Berikut adalah pertanyaan yang dapat diajukan terkait insiden di atas apabila hendak dilakukan analisis mendalam,
- Bagaimana proses terbentuknya lubang tersebut?
- Apakah tidak ada lampu penerangan menjelang malam?
- Apakah tidak ada tanda peringatan/demarkasi adanya lubang tersebut?
Menggunakan metode 5 Why untuk setiap pertanyaan di atas akan memberikan multiple root causes sebagai berikut,
- Lubang tersebut terbentuk karena ada aktivitas lalu lalang alat berat di lokasi
- Lampu penerangan ada tapi dalam kondisi mati sejak 2 minggu yang lalu
- Ada tanda/rambu peringatan adanya lubang tersebut tapi tidak terlihat karena terlalu kecil
Alhasil tindakan koreksi yang dibuat adalah sebagai berikut,
- Membatasi pergerakan lalu lalang alat berat di lokasi
- Memperbaiki lampu penerangan
- Membuat tanda/rambu yang lebih terlihat dan/atau demarkasi sampai lubang tersebut ditutup/diperbaiki
Tembagapura- 14/03/2026 (FN)
Penyebab Insiden Pertambangan
Tulisan ini merupakan lanjutan dari tulisan sebelumnya terkait Bukti Insiden Pertambangan. Setelah mengumpulkan bukti, langkah berikutnya adalah membuat kronologis kejadian, melakukan analisis kejadian untuk menentukan penyebab langsung dan penyebab dasar, dan membuat kesimpulan (lihat tulisan SNI 7081:2023 Penyelidikan Insiden Pertambangan). Berikut adalah kategori penyebab langsung dan penyebab dasar yang dapat digunakan sebagai acuan,
| Penyebab Langsung | Penyebab Dasar |
|---|---|
| Tindakan Tidak Aman Bekerja dengan kondisi mengantuk (Fatigue) Bekerja dengan posisi tidak benar Bekerja dibawah pengaruh alkohol Bercanda sambil bekerja Berjalan meniti pipa tanpa alat keselamatan yang sesuai Melakukan pekerjaan pada area kritis Melayani mesin yang sedang bergerak Membuat peralatan keselamatan tidak berfungsi Memposisikan sebagian tubuh ke titik jepit Mengabaikan perintah/peraturan/larangan/dll Mengendarai unit beriringan Menggunakan alat dengan tidak tepat Menggunakan alat yang rusak Menggunakan alat yang tidak lengkap Mengoperasikan alat melebihi batas kecepatan Mengoperasikan alat tanpa izin Merokok di tempat terlarang Terlalu menforsir tenaga Tidak memakai APD Tidak memasang alat pelindung Tidak mengikuti prosedur kerja Lain-Lain | Faktor Personal Kurang kemampuan secara fisik Kurang kemampuan secara mental Kurang keterampilan Kurang pengetahuan Motivasi keliru Percaya diri yang berlebih Stres fisik Stres mental Lain – Lain |
| Kondisi Tidak Aman Alat/Sistem Pengaman yang tidak ada/tidak lengkap Arus dan angin kencang Bagian benda kerja atau material yang tajam Batu Menggantung tidak digugurkan Berdebu dan berasap Housekeeping tidak baik Hujan/Cuaca Jalan tidak memadai (blind spot, grade, median, dll) Kebakaran dan peledakan Kebisingan tinggi Komunikasi yang terganggu Kondisi geologi Kondisi jalan licin Kondisi overheat Lereng Kritis Penerangan Kurang Penyangga tidak memadai Peringatan atau rambu tidak lengkap Perkakas atau peralatan rusak atau tidak sesuai Permukaan tidak rata atau berlubang Pohon yang mengganggu/rebah Ruang kerja yang terbatas Sistem atau alat pengaman atau pelindung mesin tidak lengkap Sistem drainase tidak baik Sump melebar/meluap Tali keselamatan tidak sesuai Temperatur rendah atau tinggi Tidak adanya akses perlintasan orang yang aman Tumpukan barang yang tidak aman Unit parkir di area berbahaya Ventilasi tidak memadai Lain – Lain | Faktor Pekerjaan Bahaya pekerjaan belum teridentifikasi dengan baik Diklat atau sosialisasi kurang Komunikasi dan koordinasi kurang Kualitas kepemimpinan dan pengawasan kurang kurang Kuantitas kepemimpinan dan pengawasan kurang kurang Material, perkakas dan peralatan kurang Pemeliharaan kurang Pengadaan kurang Perencanaan teknis atau kerja kurang Rekayasa kurang Sistem pembelian atau pemilihan barang kurang Standar kerja kurang |
Semoga bermanfaat – FN
Bukti Insiden Pertambangan
Insiden Pertambangan berdasarkan SNI 7081:2013 adalah kejadian yang timbul dari, atau disebabkan oleh, pekerjaan yang dapat atau mungkin mengakibatkan cedera, kerusakan harta benda, dan atau terhalangnya operasional di pertambangan, mencakup hampir celaka, kecelakaan tambang, dan kejadian berbahaya. Salah satu kegiatan yang dilakukan adalah mengumpulkan dan menganalisis Bukti Insiden Pertambangan, yaitu rekaman, pernyataan mengenai fakta atau informasi lain yang terkait dengan insiden pertambangan dan dapat diverifikasi.
Berikut adalah pembagian kategori dan pemberikan koding untuk Bukti Insiden Pertambangan berdasarkan Lampiran Surat KaIT Nomor B-3582/MB.07/DBT.KP/2023 tanggal 16 Juni 2023,
| A.Posisi Korban, Alat, Saksi, Kondisi Material, dan Lingkungan Kerja Lokasi | B.Data dan dokumen berkaitan dengan orang yang terlibat | C.Data dan dokumen berkaitan dengan kondisi dan material SPIP | D.Dokumen dan rekaman pendukung lainnya |
|---|---|---|---|
| A1. Sketsa yang menggambarkan lokasi kecelakaan/kejadian berbahaya, posisi korban, alat, jarak, dan dimensi A2. Foto situasi dari beberapa sisi pasca kecelakaan/kejadian berbahaya yang menunjukkan fakta lapangan A3. Material (kondisi,jenis, dan karakteristik) yang berkaitan dengan kecelakaan/kejadian berbahaya A4. Kondisi lingkungan kerja (debu,kebisingan,getaran,pencahayaan,kuantitas dan kualitas udara, iklim kerja, radiasi, faktor kimia, faktor biologi, dan kebersihan lingkungan) di lokasi … | B1. Saksi langsung B2. Saksi tidak langsung B3. Data pribadi korban kecelakaan dan saksi kecelakaan/kejadian berbahaya B4. Surat keterangan dokter yang menjelaskan kondisi medis korban kecelakaan dan saksi kecelakaan/kejadian berbahaya berdasarkan hasil pemeriksaan terdiri dari rekaman medis hasil pemeriksaan berkala, rekaman media hasil pemeriksaan pasca kecelakaan B5. Struktur organisasi perusahaan yang menunjukkan posisi dan jabatan korban kecelakaan dan saksi kecelakaan/kejadian berbahaya B6. Status ikatan kerja dan deskripsi pekerjaan korban kecelakaan dan saksi kecelakaan/kejadian berbahaya B7. Data TNA, rencana pelatihan dan rekaman pelatihan/kompetensi korban kecelakaan dan saksi kecelakaan/kejadian berbahaya B8. Surat izin mengoperasikan unit atau peralatan … | C1. Kondisi teknis (statis dan mekanis) C2. Kondisi fisik (kerusakan , suhu, dan bau) C3. Perangkat lunak pendukung peralatan C4. Data teknis berkaitan dengan spesifikasi dan desain SPIP yang digunakan C5. Dokumen dan rekaman yang berkaitan dengan pemeliharaan SPIP C6. Sertifikasi kelayakan SPIP C7. Sistem pengamanan (proteksi keselamatan) dari setiap alur proses … | D1. Buku Tambang D2. Buku daftar kecelakaan D3. Legalitas perusahaan pemegang IUP dan IUJP D4. Pengesahan KTT/PTL/PJO D5. Rencana dan realisasi program KP berkaitan dengan kecelakaan/kejadian berbahaya D6. Hasil inspeksi internal beserta tindak lanjutnya yang berkaitan dengan kecelakaan/kejadian berbahaya D7. Hasil audit internal dan/atau eksternal SMKP D8. Alur proses dari suatu sistem operasional yang berhubungan dengan kecelakaan/kejadian berbahaya D9. Dokumen manajemen risiko yang berkaitan dengan kecelakaan/kejadian berbahaya D10. Peraturan perusahaan yang terkait dengan kejadian kecelakaan/kejadian berbahaya D11. Prosedur kerja (SOP, instruksi kerja, dan JSA) yang berkaitan dengan kecelakana/kejadian berbahaya D12. Alur pemberian dan pelaporan pekerjaan yang terkait dengan kecelakaan/kejadian berbahaya D13. Dokumen dan rekaman digital (video, cctv, drone, dll) …. |
Semoga bermanfaat – FN
TapRoot RCA for Equipment Failure
Equipment Failure merupakan salah satu hal yang dapat dianalisis dalam TapRoot dengan root cause sebagai berikut,
- Kegagalan kecil yang ditoleransi
- Kegagalan desain
- spesifikasi desain perlu perbaikan
- spesifikasi perlu perbaikan
- desain tidak sesuai spesifikasi
- problem tidak diantisipasi
- review desain perlu perbaikan
- Management of Change perlu perbaikan
- analisis risiko perlul perbaikan
- spesifikasi desain perlu perbaikan
- Peralatan/bagian peralatan yang rusak
- procurement
- manufacturing
- handling
- storage
- quality control
- Preventive/Predictive Maintenance
- tidak ada PM
- PM perlu perbaikan
- Kegagalan berulang
- tindakan koreksi perlu perbaikan
- tindakan koreksi belum diimplementasikan
- tidak ada trending
Semoga bermanfaat – FN
Fendy Novento Knowledge Management 