Fendy Novento Personal Blog

Diskusi beberapa hari ini terkait dengan teknis analisis insiden apa yang terbaik dan paling efektif dalam mencegah terulangnya kembali insiden, Alhasil kita kembalikan kepada Kepdirjen 10.K/2023 yang memberikan panduan sebagai berikut,

1. simple linear model,
   • fokus untuk mendeteksi penyebab kecelakaan
   • penyebab langsung dan tidak langsung
   • contoh: Domino theory by Heinrich, Loss Causation Model by Bird
2. complex-linear model,
   • fokus untuk mencari faktor yang berkontribusi terhadap insiden dari setiap barrier/defence layer
   • contoh: Swiss Cheese Model by Reason, HFACS by Shappell and Wiegmann
3. complex-non linear model,
   • fokus pada pertanyaan mengapa kontrol yang ada gagal untuk mendeteksi/mencegah kecelakaan
   • contoh: TapRooT

Semoga bermanfaat – FN