Archive
Archive for the ‘Incident Investigation’ Category
Penyebab Insiden Pertambangan
October 26, 2025
Leave a comment
Tulisan ini merupakan lanjutan dari tulisan sebelumnya terkait Bukti Insiden Pertambangan. Setelah mengumpulkan bukti, langkah berikutnya adalah membuat kronologis kejadian, melakukan analisis kejadian untuk menentukan penyebab langsung dan penyebab dasar, dan membuat kesimpulan (lihat tulisan SNI 7081:2023 Penyelidikan Insiden Pertambangan). Berikut adalah kategori penyebab langsung dan penyebab dasar yang dapat digunakan sebagai acuan,
| Penyebab Langsung | Penyebab Dasar |
|---|---|
| Tindakan Tidak Aman Bekerja dengan kondisi mengantuk (Fatigue) Bekerja dengan posisi tidak benar Bekerja dibawah pengaruh alkohol Bercanda sambil bekerja Berjalan meniti pipa tanpa alat keselamatan yang sesuai Melakukan pekerjaan pada area kritis Melayani mesin yang sedang bergerak Membuat peralatan keselamatan tidak berfungsi Memposisikan sebagian tubuh ke titik jepit Mengabaikan perintah/peraturan/larangan/dll Mengendarai unit beriringan Menggunakan alat dengan tidak tepat Menggunakan alat yang rusak Menggunakan alat yang tidak lengkap Mengoperasikan alat melebihi batas kecepatan Mengoperasikan alat tanpa izin Merokok di tempat terlarang Terlalu menforsir tenaga Tidak memakai APD Tidak memasang alat pelindung Tidak mengikuti prosedur kerja Lain-Lain | Faktor Personal Kurang kemampuan secara fisik Kurang kemampuan secara mental Kurang keterampilan Kurang pengetahuan Motivasi keliru Percaya diri yang berlebih Stres fisik Stres mental Lain – Lain |
| Kondisi Tidak Aman Alat/Sistem Pengaman yang tidak ada/tidak lengkap Arus dan angin kencang Bagian benda kerja atau material yang tajam Batu Menggantung tidak digugurkan Berdebu dan berasap Housekeeping tidak baik Hujan/Cuaca Jalan tidak memadai (blind spot, grade, median, dll) Kebakaran dan peledakan Kebisingan tinggi Komunikasi yang terganggu Kondisi geologi Kondisi jalan licin Kondisi overheat Lereng Kritis Penerangan Kurang Penyangga tidak memadai Peringatan atau rambu tidak lengkap Perkakas atau peralatan rusak atau tidak sesuai Permukaan tidak rata atau berlubang Pohon yang mengganggu/rebah Ruang kerja yang terbatas Sistem atau alat pengaman atau pelindung mesin tidak lengkap Sistem drainase tidak baik Sump melebar/meluap Tali keselamatan tidak sesuai Temperatur rendah atau tinggi Tidak adanya akses perlintasan orang yang aman Tumpukan barang yang tidak aman Unit parkir di area berbahaya Ventilasi tidak memadai Lain – Lain | Faktor Pekerjaan Bahaya pekerjaan belum teridentifikasi dengan baik Diklat atau sosialisasi kurang Komunikasi dan koordinasi kurang Kualitas kepemimpinan dan pengawasan kurang kurang Kuantitas kepemimpinan dan pengawasan kurang kurang Material, perkakas dan peralatan kurang Pemeliharaan kurang Pengadaan kurang Perencanaan teknis atau kerja kurang Rekayasa kurang Sistem pembelian atau pemilihan barang kurang Standar kerja kurang |
Semoga bermanfaat – FN
Categories: Incident Investigation
Bukti Insiden Pertambangan
September 27, 2025
1 comment
Insiden Pertambangan berdasarkan SNI 7081:2013 adalah kejadian yang timbul dari, atau disebabkan oleh, pekerjaan yang dapat atau mungkin mengakibatkan cedera, kerusakan harta benda, dan atau terhalangnya operasional di pertambangan, mencakup hampir celaka, kecelakaan tambang, dan kejadian berbahaya. Salah satu kegiatan yang dilakukan adalah mengumpulkan dan menganalisis Bukti Insiden Pertambangan, yaitu rekaman, pernyataan mengenai fakta atau informasi lain yang terkait dengan insiden pertambangan dan dapat diverifikasi.
Berikut adalah pembagian kategori dan pemberikan koding untuk Bukti Insiden Pertambangan berdasarkan Lampiran Surat KaIT Nomor B-3582/MB.07/DBT.KP/2023 tanggal 16 Juni 2023,
| A.Posisi Korban, Alat, Saksi, Kondisi Material, dan Lingkungan Kerja Lokasi | B.Data dan dokumen berkaitan dengan orang yang terlibat | C.Data dan dokumen berkaitan dengan kondisi dan material SPIP | D.Dokumen dan rekaman pendukung lainnya |
|---|---|---|---|
| A1. Sketsa yang menggambarkan lokasi kecelakaan/kejadian berbahaya, posisi korban, alat, jarak, dan dimensi A2. Foto situasi dari beberapa sisi pasca kecelakaan/kejadian berbahaya yang menunjukkan fakta lapangan A3. Material (kondisi,jenis, dan karakteristik) yang berkaitan dengan kecelakaan/kejadian berbahaya A4. Kondisi lingkungan kerja (debu,kebisingan,getaran,pencahayaan,kuantitas dan kualitas udara, iklim kerja, radiasi, faktor kimia, faktor biologi, dan kebersihan lingkungan) di lokasi … | B1. Saksi langsung B2. Saksi tidak langsung B3. Data pribadi korban kecelakaan dan saksi kecelakaan/kejadian berbahaya B4. Surat keterangan dokter yang menjelaskan kondisi medis korban kecelakaan dan saksi kecelakaan/kejadian berbahaya berdasarkan hasil pemeriksaan terdiri dari rekaman medis hasil pemeriksaan berkala, rekaman media hasil pemeriksaan pasca kecelakaan B5. Struktur organisasi perusahaan yang menunjukkan posisi dan jabatan korban kecelakaan dan saksi kecelakaan/kejadian berbahaya B6. Status ikatan kerja dan deskripsi pekerjaan korban kecelakaan dan saksi kecelakaan/kejadian berbahaya B7. Data TNA, rencana pelatihan dan rekaman pelatihan/kompetensi korban kecelakaan dan saksi kecelakaan/kejadian berbahaya B8. Surat izin mengoperasikan unit atau peralatan … | C1. Kondisi teknis (statis dan mekanis) C2. Kondisi fisik (kerusakan , suhu, dan bau) C3. Perangkat lunak pendukung peralatan C4. Data teknis berkaitan dengan spesifikasi dan desain SPIP yang digunakan C5. Dokumen dan rekaman yang berkaitan dengan pemeliharaan SPIP C6. Sertifikasi kelayakan SPIP C7. Sistem pengamanan (proteksi keselamatan) dari setiap alur proses … | D1. Buku Tambang D2. Buku daftar kecelakaan D3. Legalitas perusahaan pemegang IUP dan IUJP D4. Pengesahan KTT/PTL/PJO D5. Rencana dan realisasi program KP berkaitan dengan kecelakaan/kejadian berbahaya D6. Hasil inspeksi internal beserta tindak lanjutnya yang berkaitan dengan kecelakaan/kejadian berbahaya D7. Hasil audit internal dan/atau eksternal SMKP D8. Alur proses dari suatu sistem operasional yang berhubungan dengan kecelakaan/kejadian berbahaya D9. Dokumen manajemen risiko yang berkaitan dengan kecelakaan/kejadian berbahaya D10. Peraturan perusahaan yang terkait dengan kejadian kecelakaan/kejadian berbahaya D11. Prosedur kerja (SOP, instruksi kerja, dan JSA) yang berkaitan dengan kecelakana/kejadian berbahaya D12. Alur pemberian dan pelaporan pekerjaan yang terkait dengan kecelakaan/kejadian berbahaya D13. Dokumen dan rekaman digital (video, cctv, drone, dll) …. |
Semoga bermanfaat – FN
Categories: Incident Investigation
bukti, bukti-insiden, insiden, pertambangan
TapRoot RCA for Equipment Failure
November 24, 2024
Leave a comment
Equipment Failure merupakan salah satu hal yang dapat dianalisis dalam TapRoot dengan root cause sebagai berikut,
- Kegagalan kecil yang ditoleransi
- Kegagalan desain
- spesifikasi desain perlu perbaikan
- spesifikasi perlu perbaikan
- desain tidak sesuai spesifikasi
- problem tidak diantisipasi
- review desain perlu perbaikan
- Management of Change perlu perbaikan
- analisis risiko perlul perbaikan
- spesifikasi desain perlu perbaikan
- Peralatan/bagian peralatan yang rusak
- procurement
- manufacturing
- handling
- storage
- quality control
- Preventive/Predictive Maintenance
- tidak ada PM
- PM perlu perbaikan
- Kegagalan berulang
- tindakan koreksi perlu perbaikan
- tindakan koreksi belum diimplementasikan
- tidak ada trending
Semoga bermanfaat – FN
Categories: Incident Investigation
TapRoot RCA for Management System
November 2, 2024
Leave a comment
Mangement System merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,
- Standar, kebijakan, aturan perlu perbaikan
- tidak ada standar, kebijakan, dan aturan
- kurang ketat
- membingungkan atau tidak lengkap
- kesalahan teknis
- gambar/print out perlu perbaikan
- Standar, kebijakan, aturan tidak digunakan
- komunikasi standar, kebijakan, aturan perlu perbaikan
- ada perubahan
- penegakan perlu perbaikan
- tidak mungkin diimplemntasikan
- akuntabilitas perlu perbaikan
- Evaluasi dan partisipasi karyawan
- evaluasi dan audit jarang
- evaluasi dan audit kurang dalam
- evaluasi dan audit tidak indepneden
- komunikasi karyawan perlu perbaikan
- umpan balik karyawan perlu perbaikan
- Tindakan koreksi
- tindakan koreksi perlu perbaikan
- tindakan koreksi belum diimplementasikan
- trending perlu perbaikan
Semoga bermanfaat – FN
Categories: Incident Investigation
TapRoot RCA for Quality Control
November 2, 2024
Leave a comment
Quality Control merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,
- Tidak ada inspeksi
- inspeksi tidak diperlukan
- tidak ada obyek inspeksi
- obyek inspeksi terlewatkan
- Inspeksi perlu perbaikan
- instruksi inspeksi masih kurang
- teknik inspeksi masih kurang
- gangguan dari pihak luar
Semoga bermanfaat – FN
Categories: Incident Investigation
Fendy Novento Personal Blog 