Fendy Novento Personal Blog

Communication merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,

1. Tidak ada komunikasi / komunikasi tidak tepat
   • sarana komunikasi kurang
   • komunikasi yang terlambat
2. Kurangnya handover
   • tidak ada standar proses handover
   • tidak menggunakan proses handover
   • proses handover kurang
3. Komunikasi verbal yang disalahpahami
   • tidak menggunakan istilah yang standar
   • standar yang kurang
   • tidak menggunakan proses feedback
   • pesan terlalu panjang
   • lingkungan yang bising
   • bahasa yang tidak dipahami

Semoga bermanfaat – FN

Work Direction merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,

1. Persiapan Kerja
   • tidak ada persiapan
   • izin kerja/instruksi kerja kurang
   • pre-job kurang
   • pendampingan kurang
   • penjadwalan kurang
   • LOTO kurang
   • APD/Fall Protection kurang
2. Pemilihan Pekerja
   • kualifikasi kurang
   • kelelahan/fatigue
   • perasaan kecewa/tidak senang/marah
   • penyalahgunaan obat
   • pemilihan pekerja kurang
3. Pengawasan selama pekerjaan
   • tidak ada pengawasan
   • kerja sama tim kurang

Semoga bermanfaat – FN

Prosedur merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkan root cause dari prosedur sebagai berikut,

1. prosedur tidak digunakan/tidak diikuti
   • tidak ada prosedur
   • prosedur tidak tersedia ketika akan digunakan
   • prosedur terlalu sulit untuk digunakan
   • prosedur tidak diperlukan, walaupun seharusnya digunakan
2. isi prosedur salah
   • salah ketik (typo)
   • urutannya salah
   • ada kondisi/task yang belum dimasukkan
   • menggunakan versi yang salah
   • reviewer diperlukan untuk validasi
3. prosedur diikuti secara salah
   • format membingungkan
   • lebih dari 1 task setiap item
   • penggunaan referensi yang berlebihan
   • penggunaan satuan yang berbeda
   • batasan angka tidak jelas
   • kurang detail
   • perhitungan angka salah
   • grafik/desain kurang jelas
   • validator disalahgunakan
   • tidak ada validator
   • instruksi yang ambigu
   • identifikasi peralatan kurang lengkap

Semoga bermanfaat – FN

Tulisan ini merupakan kelanjutan dari tulisan saya sebelumnya terkait TapRoot RCA for Incident Investigation. Salah satu kategori yang memiliki pengaruh signifikan adalah Training, dimana terdapat dua sub kategori penyebab, yaitu tidak ada training dan pemahaman perlu perbaikan.

Sub kategori tidak ada training, memiliki beberapa akar penyebab (root cause) sebagai berikut,

1. tidak ada analisis pekerjaan
2. tidak mengikutkan pelatihan
3. tidak ada tujuan pelatihan
4. pelatihan yang diperlukan terlewatkan

Sub kategori pemahaman perlu perbaikan, memiliki beberapa akar penyebab (root cause) sebagai berikut,

1. tujuan pelatihan perlu perbaikan
2. rencana pelatihan perlu perbaikan
3. instruksi perlu perbaikan
4. latihan/pengulangan perlu perbaikan
5. alat uji/tes perlu perbaikan
6. kelanjutan training perlu perbaikan

Semoga bermanfaat – FN

Mark Paradise dalam tesisnya di University of Illinois di tahun 1980 mengenalkan draft awal root cause analysis yang menggabungkan konsep human factor, human performance, human engineering, ergonomics, procedures, training, function allocation, human limitations, cognitive engineering, communication yang selanjutnya dikembangkan menjadi TapRoot Root Cause Analysis. Metodologi ini menjadi salah satu metode investigasi kelas dunia terbaik yang digunakan oleh beberapa perusahaan besar di berbagai bidang.

Root Cause Tree diagram meliputi 7 kategori yang memiliki pengaruh signifikan terhadap peningkatan human peformance dan penyebab kecelakaan sebagai berikut,

1. Human Engineering
2. Komunikasi
3. Prosedur
4. Training
5. Work Direction
6. Sistem Manajemen
7. Kontrol Kualitas

Setiap kategori di atas memiliki sub kategori sebagai berikut

1. Human Engineering
   • Human Machine Interface
   • Lingkungan Kerja
   • Complex system
   • Non-fault tolerant system
2. Komunikasi
   • tidak ada komunikasi / tidak pada waktu yg tepat
   • turnover perlu perbaikan
   • kegagalan pemahaman komunikasi verbal
3. Prosedur
   • tidak digunakan / tidak diikuti
   • salah
   • diikuti dengan salah
4. Training
   • tidak ada training
   • pemahaman perlu perbaikan
5. Work Direction
   • persiapan
   • seleksi pekerja
   • pengawasan selama pekerjaan
6. Sistem Manajemen
   • Standar, Kebijakan, Kontrol administrasi perlu perbaikan
   • Standar, Kebijakan, Kontrol administrasi tidak digunakan
   • Oversight/Employee relations
   • Tindakan koreksi
7. Kontrol Kualitas
   • tidak ada inpeksi
   • kontrol kualitas perlu perbaikan

Informasi lebih lanjut mengenai Taproot dapat ditemukan dari link berikut ini: The TapRooT® Advantage | TapRooT® Root Cause Analysis

Semoga bermanfaat – FN