Fendy Novento Personal Blog

HFACS-MI (Human Factors Analysis and Classification System in Mining Industry) merupakan model analisis investigasi kecelakaan yang dikembangkan oleh Patterson (2009) untuk pertambangan, dimana sebelumnya Wiegmann & Shappel (2003) mengenalkan HFACS untuk penerbangan. HFACS menggunakan 4 level pertahanan, sedangkan HFACS-MI menambahkan lagi 1 level pertahanan di dalamnya. Tulisan ini saya ambil dari tesis yang dibuat oleh seorang mahasiswa magister K3 salah satu Universitas di Indonesia yang berhasil lulus dengan predikat sangat memuaskan.

Dalam tesis tersebut, disebutkan kegagalan Level pertahanan karena kesalahan manusia sebagai berikut,

1. unsafe acts
2. preconditions for unsafe acts
3. unsafe leadership
4. organizational influences
5. outside factors

Unsafe Acts, terdapat dua klasifikasi tindakan tidak selamat, yaitu kesalahan (errors) dan pelanggaran (violations). Kesalahan merupakan aktivitas yang gagal mencapai hasil yang diinginkan sedangkan pelanggaran merupakan aktivitas sengaja mengabaikan peraturan dan prosedur.

Preconditions for unsafe acts, merupakan kondisi pendahuluan yang mempengaruhi kinerja dan menjadi pemicu unsafe acts. Hal ini bisa disebabkan karena faktor lingkungan (environmental), kondisi operator (condition of operators), atau faktor personil (personnel factors). Faktor lingkungan terkait dengan lingkungan fisik kerja dan teknologi/peralatan yang digunakan. Kondisi operator terkait kondisi fisik dan kejiwaan serta keterbatasannya dalam bekerja. faktor personil terkait koordinasi dan komunikasi antar pekerja dan kesiapan pekerja untuk bekerja.

Unsafe leadership, tindakan pimpinan mempengaruhi kinerja dan tindakan pekerja. Di dalamnya dapat kita temukan kepemimpinan yang tidak memadai (inadequate leadership), perencanaan operasi yang tidak tepat (planned inappropriate operations), kegagalan dalam memperbaiki masalah yang diketahui (failure to correct knows problems), dan pelanggaran kepemimpinan (leadership violations).

Organizational influences, faktor ini sering tidak disadari dan ditemukan dalam proses investigasi karena akses/informasi manajemen yang terbatas. Terdapat tiga kategori yang bisa ditelusuri yaitu manajemen sumber daya (resources management), iklim organisasi (organization climate), dan proses organisasi (organization process). Alokasi dan ketersediaan sumber daya (pekerja,peralatan,anggaran); budaya, kebijakan, dan nilai perusahaan; pembentukan program, prosedur dalam mengelola risiko merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi kegiatan operasional yang aman dan selamat.

Outside factors, regulasi pemerintah dan organisasi induk serta pihak lain yang berkepentingan seperti masyarakat sekitar, kondisi perekonomian, dll akan mempengaruhi kinerja perusahaan dalam mengelola risiko. Kemampuan mengidentifikasi permasalahan internal dan eksternal dan membuat tindakan mitigasi merupakan hal utama yang perlu dilakukan oleh perusahaan.

Semoga bermanfaat – FN

Minggu lalu saya mendapatkan kesempatan untuk menguji tesis dua mahasiswa hebat Magister K3 sebuah Universitas besar di Indonesia, temanya terkait dengan analisis kejadian fatal di sebuah perusahaan dengan menggunakan Quinlan Pathway Theory. Quinlan adalah seorang profesor di Universitas of New South Wales di Sydney yang mengumpulkan kejadikan kecelakaan fatal 5 negara dari tahun 1990 s.d. 2011 dan membuat analisis 10 pola penyebab (pathway) yang kemudian disebut sebagai Quinlan Pathway Theory, setidaknya ada 3 pathway dari 10 pathway yang ditemukan pada setiap kejadian fatal di tempat kerja.

10 Pathway tersebut diantaranya adalah sebagai berikut,

1. Engineering, design and maintenance flaws (SMKP IV.6, IV.4)
2. Failure to heed warning signs (SMKP IV.4)
3. flaws in risk asessment (SMKP II.2)
4. flaws in management systems (SMKP V.6)
5. flaws in system auditing (SMKP V.6)
6. economic and reward pressures compromising safety (SMKP II.2)
7. failures in regulatory oversight (SMKP II.3, V.3)
8. worker or supervisor concerns that were ignored (SMKP III.13)
9. poor management – worker communication and trust (SMKP III.11)
10. deficiencies in emergency and rescue (SMKP III.8, IV.9)

Saya menyertakan sub-elemen SMKP terkait untuk setiap pathway di atas, sehingga boleh dilihat kembali temuan sub-elemen2 tersebut apakah setidaknya ada 3 temuan mayor/minor dari hasil audit SMKP terakhir. Apabila masih ditemukan, maka itu bisa menjadi indikator dan/atau peringatan potensi kejadian fatal di sebuah perusahaan.

Semoga bermanfaaat – FN

Tindakan koreksi dalam ISO 45001 didefinisikan sebagai tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian atau insiden dan untuk mencegah terulang kembali, sedangkan efektif memiliki definisi sejauh mana kegiatan yang direncanakan direalisasikan dan hasil yang direncanakan tercapai. Dengan kata lain tindakan koreksi yang dihasilkan dari tindak lanjut insiden dikatakan efektif apabila tindakan koreksi tersebut telah dilaksanakan dan hasilnya tercapai (insiden yang sama tidak terulang kembali).

Berikut adalah panduan bagaimana mengevaluasi tindakan koreksi yang telah dibuat,

Specific, deskripsikan dengan detail tindakan koreksi yang diperlukan, apakah ada kebijakan/prosedur/training/peralatan, .. yang spesifik diperlukan sesuai kondisi yang ada untuk diimplementasikan?

Measurable, bagaimana cara memverifikasi tindakan koreksi yang sudah diselesaikan, siapa yang melakukan verifikasi dan kapan dilakukan verifikasi?

Accountable, siapa yang bertanggung jawab untuk melakukan tindakan koreksi dan apakah mereka memiliki otoritas dan sumber daya yang diperlukan?

Reasonable, apakah sesuai dengan proses yang dijalankan, apakah ada kerugian/konsekuensi yang ditimbulkan jika tindakan koreksi diterapkan/tidak diterapkan?

Timely, kapan waktu yang tepat untuk mengimplementasikan tindakan koreksi tersebut, apakah tindakan lain diperlukan sebelum mengimplementasikan tindakan koreksi?

Effective, bagaimana tindakan koreksi tersebut dapat memperbaiki / menghilangkan insiden serupa terjadi kembali dan bagaimana cara dan siapa yang melakukan validasi?

Reviewed, apakah tindakan koreksi tersebut telah dievaluasi secara independen dengan melihat konsekuensi yang ditimbulkan, apakah tindakan koreksi tersebut menimbulkan risiko baru?

Semoga bermanfaat – FN

Beberapa pernyatan berikut mungkin pernah kita dengar, seperti unsafe act, unsafe condition, kegagalaan manajemen, motivasi keliru, kurang pelatihan, kurang pemahaman, … yang menimbulkan insiden! Sebagai seorang praktisi K3, sangat mudah kita membuat pernyataan sebab akibat berdasarkan pengalaman dan common sense.

Tidak ada yang salah dengan pernyataan tersebut selama masuk di logika manusia, tetapi muncul pertanyaan apa bukti yang mendukung pernyataan tersebut ? Apa bukti hubungan sebab akibat tersebut ? Apakah hubungan tersebut bisa digenalisasi ? Apakah hubungan tersebut kuat adanya ? Apakah unsafe act sendirian menyebabkan insiden atau bersama sama dengan unsafe condition menyebabkan insiden ?

Untuk menjawab pertanyaan di atas mari kita melihat model kausalitas menurut teori kausalitas. Dalam teori kausalitas terdapat dua model kausalitas, yaitu model kausalitas tunggal dan model kausalitas majemuk.

Model kausalitas tunggal mengatakan bahwa A menyebabkan B secara sempurna, tidak ada faktor lain. A ini disebut sebagai necessary cause dan juga sufficient cause yang menyebabkan B. Model kausalitas tunggal adalah model sempurna dalam lingkungan yang terkontrol.

Model kausalitas majemuk merupakan model yang paling banyak digunakan dalam ilmu sosial karena lingkungan yang dipengaruhi oleh banyak faktor penganggu. Model ini dapat digambarkan menjadi beberapa tipe sebagai berikut:

• Tipe majemuk kumulatif: dalam tipe ini A1+A2+An secara bersamaan akan menyebabkan B. A₁, A₂, A_n ini disebut sebagai necessary cause tetapi bukan sufficient cause. Sufficient cause akan terjadi apabila A₁+A₂+A_n secara bersama-sama bergabung menyebabkan B. Sebagai contoh teori segitiga api yang mengatakan bahan bakar+panas+oksigen akan menimbulkan api.
• Tipe majemuk independen: dalam tipe ini A1, A2, An akan menyebabkan B. A₁,A₂,A_n terpisah satu dengan lainnya dan disebut sebagai necessary cause dan juga sufficient cause. Dimungkinan A₁,A₂,A_n tanpa perlu bergabung menyebabkan B. Sebagai contoh teori PPS (People, Process,System) yang mengatakan kegagalan salah satu aja dari people/process/system akan menyebabkan failure

Berdasarkan penjelasan di atas, pertanyaan yang menjadi bahan renungan kita dalam tulisan ini adalah pernyataaan apakah unsafe act dan unsafe condition yang masih kita gunakan sebagai penyebab langsung insiden atau kecelakaan merupakan majemuk kumulatif dimana secara bersama-sama keduanya harus hadir untuk menjadi sufficient cause atau keduanya merupakan majemuk independen yang secara mandiri unsafe act dan unsafe condition bisa menjadi sufficient cause yang menyebabkan insiden ?

Semoga bermanfaat (ditulis dari Tembagapura – FN)