TapRoot RCA for Management System

November 2, 2024 Leave a comment

Mangement System merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,

  1. Standar, kebijakan, aturan perlu perbaikan
    • tidak ada standar, kebijakan, dan aturan
    • kurang ketat
    • membingungkan atau tidak lengkap
    • kesalahan teknis
    • gambar/print out perlu perbaikan
  2. Standar, kebijakan, aturan tidak digunakan
    • komunikasi standar, kebijakan, aturan perlu perbaikan
    • ada perubahan
    • penegakan perlu perbaikan
    • tidak mungkin diimplemntasikan
    • akuntabilitas perlu perbaikan
  3. Evaluasi dan partisipasi karyawan
    • evaluasi dan audit jarang
    • evaluasi dan audit kurang dalam
    • evaluasi dan audit tidak indepneden
    • komunikasi karyawan perlu perbaikan
    • umpan balik karyawan perlu perbaikan
  4. Tindakan koreksi
    • tindakan koreksi perlu perbaikan
    • tindakan koreksi belum diimplementasikan
    • trending perlu perbaikan

Semoga bermanfaat – FN

TapRoot RCA for Quality Control

November 2, 2024 Leave a comment

Quality Control merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,

  1. Tidak ada inspeksi
    • inspeksi tidak diperlukan
    • tidak ada obyek inspeksi
    • obyek inspeksi terlewatkan
  2. Inspeksi perlu perbaikan
    • instruksi inspeksi masih kurang
    • teknik inspeksi masih kurang
    • gangguan dari pihak luar

Semoga bermanfaat – FN

TapRoot RCA for Communication

October 27, 2024 Leave a comment

Communication merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,

  1. Tidak ada komunikasi / komunikasi tidak tepat
    • sarana komunikasi kurang
    • komunikasi yang terlambat
  2. Kurangnya handover
    • tidak ada standar proses handover
    • tidak menggunakan proses handover
    • proses handover kurang
  3. Komunikasi verbal yang disalahpahami
    • tidak menggunakan istilah yang standar
    • standar yang kurang
    • tidak menggunakan proses feedback
    • pesan terlalu panjang
    • lingkungan yang bising
    • bahasa yang tidak dipahami

Semoga bermanfaat – FN

TapRoot RCA for Work Direction

October 26, 2024 Leave a comment

Work Direction merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkannya menjadi root cause berikut,

  1. Persiapan Kerja
    • tidak ada persiapan
    • izin kerja/instruksi kerja kurang
    • pre-job kurang
    • pendampingan kurang
    • penjadwalan kurang
    • LOTO kurang
    • APD/Fall Protection kurang
  2. Pemilihan Pekerja
    • kualifikasi kurang
    • kelelahan/fatigue
    • perasaan kecewa/tidak senang/marah
    • penyalahgunaan obat
    • pemilihan pekerja kurang
  3. Pengawasan selama pekerjaan
    • tidak ada pengawasan
    • kerja sama tim kurang

Semoga bermanfaat – FN

TapRoot RCA for Procedure

October 20, 2024 Leave a comment

Prosedur merupakan salah satu penyebab yang sering muncul dalam insiden investigasi, TapRoot menurunkan root cause dari prosedur sebagai berikut,

  1. prosedur tidak digunakan/tidak diikuti
    • tidak ada prosedur
    • prosedur tidak tersedia ketika akan digunakan
    • prosedur terlalu sulit untuk digunakan
    • prosedur tidak diperlukan, walaupun seharusnya digunakan
  2. isi prosedur salah
    • salah ketik (typo)
    • urutannya salah
    • ada kondisi/task yang belum dimasukkan
    • menggunakan versi yang salah
    • reviewer diperlukan untuk validasi
  3. prosedur diikuti secara salah
    • format membingungkan
    • lebih dari 1 task setiap item
    • penggunaan referensi yang berlebihan
    • penggunaan satuan yang berbeda
    • batasan angka tidak jelas
    • kurang detail
    • perhitungan angka salah
    • grafik/desain kurang jelas
    • validator disalahgunakan
    • tidak ada validator
    • instruksi yang ambigu
    • identifikasi peralatan kurang lengkap

Semoga bermanfaat – FN